Le contrôle médical dans la confiance : prévention, conseil, controle, expertise, medicat-partner vous aide à réduire l'absentéismew

accueil > employeurs > formulaire non client

employeurs

Formulaire non client

Vous N'êtes PAS ENCORE client : formulaire de demande de mission

Vous pouvez nous mandater immédiatement pour une contre-viste médicale auprès d’un salarié : remplissez ce formulaire puis cliquez sur le bouton "envoyer".
Vous pouvez également télécharger un ordre de mission et nous le renvoyer :
• par fax : 04 77 41 56 27
• par mail : info@medicat-partner.fr
• ou en nous communiquant ces informations par téléphone : 04 77 33 77 00

 * champs obligatoires

Informations vous concernant

Le salarié à contrôler

Raison sociale * Nom du salarié *
Activité *
Prénom du salarié *
Adresse * N° de SS
  Adresse de la visite complète (bât, étage, code d'accès...)*
Code postal *
 
Ville * Adresse habituelle Oui Non
Siret * Code postal *
Code NAF * Ville *
TVA intra. Téléphone du salarié
Statut
Raison de l'arrêt * Maladie
Accident
Rechute AT
Maladie professionnelle
Accident de trajet
Effectif  
Reception de facture: Courrier
Mail
Fax
 
     
     
     
Responsable social *
Depuis le
Fonction * Date de la dernière prolongation
Tél Jusqu'au
Fax Heures de présence
(9h/11h - 14h/16h)
Oui Non
Email * OU
Sans restriction d'horaire
(horaires libres)
Oui Non
Vous nous avez connu par Autre
Code promo ? Prescrit par le Dr.
Informations libres Commune du cabinet médical
J'ai lu et accepté les conditions générales de vente
annuler

 

DEJA CLIENT ?

Demander un contrôle
Accéder à l'espace client
 

PAS ENCORE CLIENT ?

Les offres de medicat-partner
Demandez un contrôle
Adhérez
 

identification requise

INFORMEZ VOS SALARIÉS

Ex. de Note de service
 
 


Espace client

Consultez le suivi de vos contre-visites et recevez notre lettre confidentielle.


Suivez nous Twitter Linkedin Google + Facebook
medicat-partner - immeuble Synergie - 11, rue Nicolas CHAIZE - 42100 SAINT-ETIENNE - Tél : 04 77 33 77 00 - Fax : 04 77 41 56 27 - info@medicat-partner.fr
Réal : Les imageurs